Hartritmestoornissen

Voor het lezen van onderstaande tekst wordt aangeraden om eerst het artikel: “Hart” te lezen. Daarin staat de bouw en functie van het hart en de circulatie beschreven.

Hartritmestoornissen - aritmiën

Bij een gezond paard in rust klopt het hart 28-40 keer per minuut. De pols kan gevoeld worden aan de slagader van de onderkaak (zie foto). Normaal gesproken zal de pols als een soort golf gevoeld worden en de slagen volgen elkaar regelmatig en met gelijke kracht op.

voelen hartslag

Achter de elleboog aan de linker en de rechter kant kan het hart beluisterd worden met een stethoscoop. (zie foto) Er zijn twee harttonen te horen. De eerste harttoon vormt het begin van de systole. De systole is de samentrekkingsfase van het hart waarbij de kamers samenknijpen en daarmee het bloed de grote circulatie inpompen (zie artikel hart en circulatie). De tweede harttoon is de start van de diastole. Dit is de fase waarin de kamers ontspannen. De eerste harttoon duurt langer en heeft een lagere frequentie dan de tweede harttoon. Bij een paard wordt het geluid van het hart ook wel omschreven als “Brrrr- tup”. Waarbij de “Brrrr” de eerste harttoon is en de “tup” de tweede harttoon. Wanneer tijdens het voelen van de pols of het beluisteren van het hart een onregelmatig ritme wordt gevonden wordt dit een aritmie genoemd.

Stethoscoop

Aritmiën worden opgedeeld in fysiologische aritmiën en pathologische aritmiën.

Fysiologische aritmiën verdwijnen wanneer het paard voldoende arbeid moet verrichten waarbij de frequentie van de hartslag stijgt. Deze aritmiën zijn dan ook onschuldig en worden vaak bij toeval gevonden bij bijvoorbeeld aankoopkeuringen, medische controles op wedstrijden of als het paard beluisterd wordt bij koliek of een verkoudheid.

Pathologische (pathologie=ziekte) aritmiën verdwijnen niet tijdens inspanning en kunnen daardoor de oorzaak zijn van iets verminderd uithoudingsvermogen tot ernstige problemen. Het ritme van het hart wordt geregeld door een groepje gespecialiseerde cellen die samen de sinusknoop (SK) vormen. (zie schematische tekening prikkelgeleiding hart). Dit groepje cellen ligt in de rechterboezem (RA). De sinusknoop produceert elektrische pulsen die ervoor zorgen dat de boezems in het juiste ritme samen trekken. Aangezien de boezems en de kamers verschillende functies hebben (boezems vullen de kamers met bloed; kamers moeten het bloed door het lichaam of de longen pompen) is het niet handig als het hele hart in een keer samentrekt. Om dit te voorkomen bevindt zich op de overgang van boezems naar kamers de AV knoop (AV). Deze structuur houdt de elektrische prikkel een tijdje tegen voordat het doorgegeven wordt aan de wand van de kamers. Zo trekken eerst de boezems samen en daarna pas de kamers.

Stethoscoop

Schematisch tekening prikkelgeleiding hart: 1) bundel van His; 2) vezels van Purkinje; SK= sinusknoop; AV=AVknoop

Als een paard een hartritme stoornis blijkt te hebben, kan er vaak met behulp van de hartauscultatie (beluisteren van het hart) al een inschatting gemaakt worden om welke aritmie het gaat. De diagnose kan met behulp van een E.C.G. (elektro-cardiogram) bevestigd worden. Onderstaand figuur is een schematische weergave van een E.C.G. bij een normaal functionerend hart.

Stethoscoop

Schematische tekening ECG; 1. P-top 2. QRS-complex 3. T-top.

Een E.C.G. toont de elektrische activiteit van de hartspier. Een elektrocardiogram begint met de zogenoemde P-top (1). Deze geeft de elektrische activiteit (depolarisatie) van de boezems weer. Zoals eerder genoemd begint de hartactie met een elektrische prikkel die ontstaat in de sinusknoop. Vanuit de sinusknoop verspreidt deze zich over het spierweefsel van de boezems naar de AV-knoop en de spiercellen van de boezems trekken samen. Na de P-top toont het E.C.G. het QRS-complex (2). Deze bestaat uit de Q-top, de R-top en de S-top en geeft de elektrische activiteit die ontstaat bij het samentrekken van de kamers weer. Dit wordt ook wel de depolarisatie van de kamers genoemd. Daarna verschijnt de T-top (3). De T-top toont de repolarisatie fase van de kamers. De repolarisatie fase van de kamers is de herstelfase. Nadat het spierweefsel van de kamers zich heeft samengetrokken moet het zich weer ontspannen. Spierweefsel trekt samen doordat de spiercellen ionen met een bepaalde lading over het celmembraan transporteren. Tijdens de herstelfase moeten deze ionen weer in hun uitgangspositie gebracht worden om zo weer klaar te zijn voor de volgende samentrekkingsfase. Tijdens de eerste helft van deze repolarisatie fase is het niet mogelijk om de kamers te prikkelen en weer samen te laten trekken. Tijdens de tweede helft van de repolarisatie fase kan dat wel, maar dan er is er wel een hele sterke elektrische prikkel nodig.

Fysiologische hartritmestoornissen

De volgende hartritmestoornissen zijn fysiologisch:

  • Sinus aritmie
  • Sinu-auriculaire blok
  • Atrioventriculaire blok van de eerste graad
  • Atrioventriculaire blok van de tweede graad

Bovenstaande aritmiën verdwijnen op het moment dat het paard arbeid moet verrichten waarbij de hartslag voldoende stijgt.

Sinus aritmie

Zoals eerder uitgelegd wordt het hart aangestuurd door de sinusknoop. Dit groepje cellen werkt als een pacemaker en wekt een elektrische impuls op waardoor het hart zal samentrekken. Deze impulsen worden met de juiste tussenpozen afgegeven waardoor ervoor gezorgd wordt dat de hartslag regelmatig is en de juiste frequentie heeft. De sinusknoop staat onder invloed van het autonome zenuwstelsel. Dit is het deel van het zenuwstelsel dat alle organen en klieren bestuurt zonder dat het paard zich daar bewust van is. Het autonome zenuwstelsel bestaat uit het parasympathische en het sympathische deel. Er is een soort evenwicht tussen deze twee delen. Op het moment dat het paard in rust is overheerst het parasympathische deel maar als het paard bijvoorbeeld ergens voor moet vluchten dan overheerst het sympathische deel. Daarnaast hebben bepaalde hormonen invloed op de sinusknoop. Als een paard “achterna gezeten wordt door een paraplu” geeft dit een stress respons. Hierbij komt adrenaline vrij. Dit hormoon zorgt ervoor dat de frequentie van de hartslag omhoog gaat.

Een sinus aritmie is dus een hartritmestoornis die vanuit de sinusknoop ontstaat en kan bij paarden voorkomen als de sympathische en parasympathische regulatie van het hart uit evenwicht is geraakt. Paarden die erg angstig en opgewonden van aard zijn, zijn daar wat gevoeliger voor. Bij jonge paarden kan de respiratoire aritmie voorkomen, waarbij tijdens de uitademing de hartfrequentie lager wordt. Wanneer er een E.C.G. gemaakt wordt van een paard met een sinus aritmie zal te zien zijn dat de afstanden tussen de verschillende hart acties onregelmatig zijn, maar alle onderdelen (P-top, QRS-complex en T toppen) zijn wel zichtbaar.

Stethoscoop

Stethoscoop

Boven e.c.g. normaal hartritme; Onder e.c.g. sinusaritmie

Sinu-auriculaire blok (S.A. blok)

Dit is een hartritme stoornis waarbij de geleiding van de elektrische prikkel vanuit de sinusknoop naar de spiercellen van de boezems niet goed plaatsvindt. Deze kan onderbroken zijn of vertraagd. Op het E.C.G. zal te zien zijn dat er af en toe een volledige P-top, QRS-complex en T-top wegvallen.

Stethoscoop

Stethoscoop

Boven e.c.g. normaal hartritme; Onder e.c.g. sinu-auriculaire blok

Atrioventriculaire blokken (A.V. blokken)

Dit is een hartritmestoornis waarbij de geleiding van de elektrische prikkel van het atrium (de boezem) naar de ventrikels (kamers) gestoord is.

A.V. blokken worden onderverdeeld in 3 groepen:

  • A.V. blok eerste graad
  • A.V. blok tweede graad
  • A.V. blok derde graad

Het A.V. blok derde graad is echter een pathologische hartritmestoornis.

Bij het eerste graads A.V. blok is de geleiding van de boezems naar de kamers vertraagd. Het ECG laat dan een langere tijd zien tussen de P-top en het QRS-complex. Het tweede graads A.V blok wordt gekenmerkt doordat zo nu en dan de impulsen vanuit de sinusknoop wel worden doorgegeven over de boezems, maar niet verder worden doorgegeven aan de kamers. De geleiding is dus zo nu en dan geblokkeerd. Het ECG kan twee verschillende A.V. blokken tweede graad tonen namelijk: Type 1) De tijd tussen de P-top en het QRS-complex wordt steeds langer en af en toe wordt deze tijd zo lang dat het QRS-complex en de T-top er tussen uit vallen. Type 2) De tijd tussen de P-top en het QRS-complex is constant, maar zo nu en dan vallen het QRS-complex en de T-top er tussen uit. Bij beide typen tweede graads A.V. blokken trekken dus wel de boezems samen, maar op het moment dat het QRS-complex en de T-top uitvallen trekken de kamers niet samen.

Stethoscoop

Stethoscoop

Stethoscoop

Boven E.C.G. normaal hartritme; Midden E.C.G. AV-blok tweede graad type 1; Onder E.C.G. AV-blok tweede graad type 2.

Pathologische hartritmestoornissen

De volgende hartritmestoornissen zijn pathologisch:

  • A.V. blok derde graad
  • Atriumfibrillatie
  • Extrasystolen
  • Ventrikelfibrillatie

Bovenstaande aritmiën verdwijnen niet nadat het paard voldoende arbeid heeft moeten verrichten en kunnen ernstige gevolgen voor het paard hebben.

A.V. blok derde graad

In dit geval is er eigenlijk geen sprake van een hartritme stoornis maar van een geleidingsstoornis. De geleiding van de elektrische prikkel (vanuit de sinusknoop) van de boezems naar de kamers is volledig geblokkeerd. Vaak wordt dit veroorzaakt door een ernstige ontsteking van het spierweefsel van de boezems en/ of schade van het weefsel van de AV-knoop. (zie schematische tekening prikkelgeleiding hart).

Het ECG laat een zeer afwijkend beeld zien. De P-toppen zijn regelmatig en in de juiste frequentie zichtbaar, maar zij worden niet gevolgd door het QRS-complex en de T-toppen. Onafhankelijk van de P-top zijn er QRS-complexen en T-toppen zichtbaar, maar de frequentie is heel laag en opvallend is dat het ritme heel regelmatig is. De boezems krijgen dus wel een elektrische prikkel, maar deze wordt niet doorgeven aan de kamers. Het hart kan dit opvangen doordat in principe alle hartspiercellen een elektrische prikkel kunnen opwekken. Cellen in de wand van de kamers zorgen ervoor de kamers toch samentrekken. Dit gebeurt echter in een zeer lage frequentie en wanneer het dier blootgesteld wordt aan arbeid is het niet of nauwelijks in staat om de hartfrequentie hieraan aan te passen door het te verhogen. Hierdoor zijn paarden met deze afwijking niet meer bij machte om arbeid te verrichten en op termijn zal het dier overlijden ten gevolge van deze aandoening.

Stethoscoop

Stethoscoop

Boven E.C.G. normaal hartritme; Onder E.C.G. AV-blok derde graad

Atriumfibrillatie

Atriumfibrillatie wil zeggen dat de boezems (atria) niet meer effectief samentrekken. Dit komt doordat de elektrische impuls vanuit de sinusknoop niet meer gecoördineerd doorgegeven wordt over de wand van de boezems. De spiercellen krijgen dus niet meer op het juiste moment een signaal om samen te trekken, waardoor ze min of meer luk raak geactiveerd worden. Dit heeft als gevolg dat de functie van het samentrekken van de boezems, het vullen van de kamers, ernstig verstoord raakt. Normaal gesproken wordt het hartritme bepaald door de sinusknoop. De elektrische impuls vanuit deze cellen wordt doorgegeven via de spiercellen van de boezems en komt bij de AV-knoop terecht. Daar wordt het elektrische signaal even tegengehouden voordat het voort geleid wordt naar de boezems, waarna de kamers samentrekken. Aangezien de elektrische impuls niet meer gecoördineerd via de boezems doorgegeven wordt, maar er lukraak kleine impulsen bij de AV-knoop aankomen zal het ritme van de kamers ook ernstig verstoord raken.

De AV-knoop geeft alleen impulsen door met een bepaalde sterkte, daarom spaart de AV-knoop als het ware een aantal kleine impulsen op totdat deze samen sterk genoeg zijn om een samentrekking van de kamers te weeg te brengen. Dit heeft als gevolg dat het hartritme volledig onregelmatig is en wordt daarom ook wel een “onregelmatige onregelmatigheid” genoemd. Omdat de vulling van de kamers met bloed afhankelijk is van de tijd die tussen twee contracties zit, zullen de kamers de ene keer samentrekken zodra ze nog maar weinig bloed bevatten, terwijl ze de volgende keer samentrekken terwijl ze goed gevuld zijn. Dit heeft tot gevolg dat bij het voelen van de pols niet alle slagen even krachtig aanvoelen, maar soms moeilijk en soms makkelijker te voelen zijn.

Tijdens het beluisteren van het hart kan soms naast de “onregelmatige onregelmatigheid” ook een bijgeluid (souffle) op een van de hartkleppen gevonden worden. Dit betekent dat er lekkage van de hartkleppen opgetreden is. De hartfrequentie is vaak verhoogd. Een gezond paard heeft in rust een hartslag van 28-40 slagen per minuut. Zo lang een paard met atriumfibrillatie een hartslag heeft lager dan 60-70 slagen per minuut wordt aangenomen dat het hart nog gecompenseerd is. Dit wil zeggen dat het hart zich nog goed genoeg aan kan passen om effectief te kunnen functioneren en ondervindt het paard er relatief weinig last van. Zodra de frequentie van de hartslag boven de 60-70 slagen per minuut komt wordt er vanuit gegaan dat het hart gedecompenseerd is. In dit geval kan het hart zich niet meer goed genoeg aanpassen en wordt de prognose voor het paard een stuk slechter. Het paard kan dan ook symptomen vertonen zoals oedeem (vochtophoping in het weefsel onder de huid) en een verhoogde venepols. De venepols kan bekeken worden aan de halsader. Deze ader loopt vanuit het hoofd richting het hart.

Normaal gesproken kan men bij een paard dat zijn hoofd omhoog houdt bij de borstingang de ader zien kloppen. Dit is een soort terugslag van de kleppen van het hart waardoor er in de halsader een golfbeweging te zien is. Wanneer de druk in de aders toeneemt door een slecht functionerend hart stopt deze beweging niet ter hoogte van de borstingang maar loopt bijvoorbeeld door tot halverwege de hals. Als een paard een lage hoofd/hals houding heeft kan het de venepols ook verder komen dan de borstingang maar dit is dan van geen enkele betekenis.

De diagnose kan bevestigd worden met een echografie en een ECG. Tijdens de echografie kan in beeld gebracht worden dat de boezems niet meer goed samentrekken. Eventuele lekkages van kleppen waardoor de bijgeluiden op het hart ontstaan kunnen ook zichtbaar gemaakt worden. Op het ECG is te zien dat de P-toppen niet meer aanwezig zijn. Daarvoor in de plaats zijn kleine golfjes te zien die ook wel F-waves worden genoemd, oftewel fibrillation-waves. De QRS-complexen en T-toppen zijn meestal normaal van vorm, maar de afstanden tussen de verschillende QRS-complexen zijn totaal onregelmatig.

Stethoscoop

Stethoscoop

Boven E.C.G. normaal hartritme; Onder E.C.G. atriumfibrillatie

Paarden met atriumfibrillatie kunnen een verminderd uithoudingsvermogen hebben, maar vaak wordt deze afwijking bij toeval ontdekt. Een atriumfibrillatie kan soms tijdelijk aanwezig zijn en weer spontaan verdwijnen. Na zeer zware arbeid kan atriumfibrillatie ontstaan, soms herstelt dit weer van zelf. Indien dit niet het geval is, is het mogelijk om het hart te reguleren. Hiervoor kunnen chinidine preparaten en digitalis gebruikt worden. Regulatie kan alleen uitgevoerd worden als het hart nog niet gedecompenseerd is (hartslag frequentie onder de 60-70 slagen per minuut en geen klinische afwijkingen die duiden op een hartafwijking zoals oedeem) en er geen sprake is van afwijkingen/ ziekte aan/van het hartweefsel. Het reguleren van het hart is echter niet zonder risico en er is ook altijd een kans dat het probleem weer terug komt.

Paarden met atriumfibrillatie waarbij het hart nog gecompenseerd is (minder dan 60-70 slagen per minuut) zijn over het algemeen best in staat om nog wat arbeid te verrichten. Uiteraard moet wel per paard goed bekeken worden hoeveel arbeid het aankan aangezien atriumfibrillatie wel voor een verminderd uithoudingsvermogen kan zorgen. Daarnaast is het verstandig om het paard regelmatig door een dierenarts te laten controleren om te zien of de toestand stabiel blijft of verslechterd. Paarden met een gedecompenseerd hart hebben een slechte prognose. Het hart kan niet meer voldoende effectief functioneren wat tot ernstige gevolgen kan leiden en uiteindelijk zal besloten worden om het paard in te laten slapen om het verder lijden te besparen.

Extrasystolen

Extrasystolen zijn samentrekkingen van het hart of een deel daarvan buiten het normale hartritme om. De elektrische impuls die ervoor zorgt dat het hart samentrekt wordt opgewekt in de sinusknoop. Bij een paard met extrasystolen worden naast de normale elektrische impulsen, extra impulsen opgewekt. Deze kunnen ontstaan in de sinusknoop of de boezems; dit worden supra-ventriculaire (buiten de ventrikels (kamers)) extrasystolen genoemd of in de kamers en worden dan ventriculaire extrasystolen genoemd.

Extrasystolen die zo nu en dan optreden zijn over het algemeen vrij onschuldig. Wanneer extrasystolen frequent en/of groepsgewijs voorkomen heeft dit wel heftige gevolgen voor het paard. In principe komt dit alleen voor als er sprake is van een ernstige ziekte van het hartspierweefsel. Dit weefsel kan ontstoken of gedegenereerd zijn. Degeneratie wil zeggen dat de massa van het spierweefsel van het hart afgenomen is. Bij paarden kan een parasitaire infectie ook leiden tot groepsgewijze extrasystolen. Het betreft dan de larven van Stongylus Vulgaris die via de bloedbaan in het hart terecht zijn gekomen. Het hartritme zal duidelijk onregelmatig zijn en de hartfrequentie zal opvallend verhoogd zijn waarbij waarden van 120 slagen per minuut kunnen voorkomen. Dit zorgt ervoor dat de pompfunctie van het hart verstoord wordt. Dit omdat het hart zo vaak samentrekt dat het weinig tijd heeft om te vullen en dus per slag weinig bloed de circulatie in kan pompen. Daarnaast is het hartspierweefsel beschadigd.

De situatie van het paard kan dusdanig ernstig zijn dat het een zuurstofgebrek krijgt. Soms is het mogelijk dat een degeneratie van de hartspier ontstaat door bijvoorbeeld sepsis. In het geval van sepsis is er sprake van een bacteriële infectie die in de bloedbaan terecht is gekomen. In het bloed zijn bacteriën te vinden en toxinen (giftige stoffen) die door deze bacteriën gevormd worden. Het lichaam reageert hierop met een heftige ontstekingsreactie waardoor organen zoals bijvoorbeeld het hart aangetast kunnen worden. Als het lukt om de infectie te bestrijden, is het mogelijk dat het hart zich herstelt en kunnen ook de extrasystolen weer verdwijnen. Al met al heeft een paard met ernstige extrasystolen geen goede prognose aangezien het gepaard gaat met ernstig hartfalen.

Ventrikelfibrillatie

Ventrikelfibrillatie wil zeggen dat de kamers van het hart volledig ongecoördineerd samentrekken. De hartfrequentie is zeer hoog, zo rond de 200 slagen per minuut, maar vaak juist heel regelmatig. Eigenlijk is er dus geen sprake van een hartritmestoornis maar van een ernstig verhoogde hartslagfrequentie. Het ECG toont een beeld waarop de QRS-complexen en de T-toppen niet of nauwelijks meer te herkennen zijn. Ventrikel fibrillatie kan veroorzaakt worden door ernstige ziekten van de hartspier en vergiftigingen met insecticiden. Ook kan tijdens een narcose ventrikelfibrillatie ontstaan. De pompfunctie van het hart is dusdanig verstoord dat er maar nauwelijks bloed rondgepompt wordt, daardoor overlijden paarden met ventrikelfibrillatie binnen enkele minuten en is het vaak niet mogelijk om in te grijpen. Mocht een paard bijvoorbeeld tijdens een narcose ventrikelfibrillatie krijgen, dan is het mogelijk om met behulp van medicatie te proberen het hart weer te reguleren.

Naar boven Disclaimer Paard en Gezondheid